Pukeutuminen, puhe ja paljaat nilkat – potilaskertomus kertoo muustakin kuin sairaudesta
Kuva: Sanna Krook.
Jaa sosiaalisessa mediassa:
Kun potilas tulee yleislääketieteen erikoislääkäri Jarkko Huuskon huoneeseen kaupunginsairaalaan, kiinnittää hän huomiota muutamiin ulkoisiin seikkoihin.
Sellaisia ovat esimerkiksi tulijan liikkumisen sujuvuus ja pukeutuminen. Pukeutuminen kertoo miten ihminen huolehtii itsestään.
”Katson lähinnä sään mukaisuutta, onko esimerkiksi kesällä liikaa vaatteita päällä”, Huusko sanoo.
Hän kuitenkin huomauttaa, että pukeutuminen on lääkärille vähän eri asia kuin Linnan juhlien pukukommentaattoreille.
”En arvota tyylejä.”
Entä teinien paljaat nilkat talvella?
”Jos potilaalla on toistuva flunssa niin kyllä silloin käydään pukeutumiskeskustelu.”
Varmistetaan jatkohoidon sujuvuus
Epätarkoituksenmukainen pukeutuminen voi päätyä potilaskertomukseen. Sinne sanellaan myös tapa, jolla potilas puhuu.
”Onko puhuminen loogista vai asiasta toiseen rönsyilevää. Jos se on epäloogista, siitä voi lääkäri mainita potilaskertomuksessa”, Huusko sanoo.
Mitä ei ole merkitty sitä ei ole tutkittu
Potilaskertomuksen teksti etenee Kanta.fi:n otsikoiden mukaan: esitiedot, nykytila tutkimuslöydöksineen, tutkimukset vastaanotolla ja hoidon suunnitelma.
Tarkoituksena on, että potilaan tiedot löytyvät helposti ja jatkohoito sujuu vaivattomasti.
”Mitä ei ole merkitty sitä ei ole tutkittu”, Huusko tarkentaa. ”Myös normaalit löydökset merkitään sekä lääkärin että potilaan oikeusturvan vuoksi.”
Lääkärin näkemyksetkin kirjataan
Kanta.fi -palvelussa eivät näy valitukset, jotta lääkärin ja potilaan kohtaaminen pysyisi neutraalina.
”Potilaskertomuksen merkinnät on tarkoitettu potilaan parhaaksi ja että hänen oikeutensa toteutuisivat”, painottaa Huusko.
Hyvä yleiskunto ei tarkoita Cooperin testin kestävyyskuntoa vaan normaalia vointia
Sanelukoneita lääkärit eivät enää käytä. Tietokoneohjelma siirtää potilaskertomuksen konekirjoittajille purettavaksi. Muutaman päivän päästä tekstin voi lukea Kanta.fi:stä.
”Silloin kun potilas kysyy lääkärin mielipidettä hoidosta, voi avustaja välittää viestin lääkärille. Lääkäri kirjoittaa potilaskertomukseen vastauksen ja näkemys löytyy Kanta.fi:stä seuraavana päivänä”, Huusko kertoo.
Aggressiivisuus on syytä mainita
Potilaskertomuksen lukijaa saattaa hämmästyttää lääkärien ilmaukset. Niiden merkitykset poikkeavat joskus yleiskielestä.
”Hyvä yleiskunto ei tarkoita Cooperin testin kestävyyskuntoa vaan normaalia vointia, vaikka olisi flunssakin”, Huusko tähdentää. ”Asiallisuus tarkoittaa esimerkiksi sitä, että potilas ei käyttäydy aggressiivisesti eikä uhkaile lääkäriä. Sellainen käytös voisi olla mahdollista, jos lääkärin pitää ottaa puheeksi ikäviä asioita.”
Huuskon mukaan aggressiivisuus tai epäasiallisuus mainitaan potilaskertomuksessa, koska niillä on merkitystä hoitohenkilökunnan turvallisuudelle.
Oletuksia ei laiteta
Huusko välttelee latinaa potilaskertomuksissa ja suosii selkeää yleiskieltä.
”En laita sinne myöskään oletuksia, ettei vain tule vääriä tulkintoja.”
Potilaat pyytävät jonkun verran oikaisuja potilaskertomuksen asiavirheisiin.
”Toki on merkitystä kerrotaanko ohutsuoli- vai paksusuoliavanteesta. Sanamuodoista tulee palautetta vähemmän”, Huusko sanoo.
Tasapainoilua olennaisuuksien ja jämäkkyyden välillä
Huusko sanelee päivässä 5–20 potilaskertomusta.
”Lääkäri tasapainoilee sisällön jämäkkyyden ja olennaisten asioiden välillä. Olennaisuuksilla on merkitystä, jos tulee kanteluja.”
Lääkärinkoulutuksessa ei opeteta potilaskertomuksien laatimista. Sen sijaan opiskelijaharjoittelijana sairaalassa Huusko ”sai auttaa paperitöissäkin”.
Silloin hän alkoi jäsennellä potilaskertomuksen tyyliäänkin.
Kanta.fi – mitä siellä on?
Omakanta. Kansalaisille tarkoitettu palvelu. Esillä omat terveystiedot. Huoltaja voi katsoa alle 10-vuotiaan huollettavansa tietoja.
Huom! Omakanta on valtakunnallinen palvelu ja Omahoito taas Oulun kaupungin palvelu kuntalaisten ja terveydenhuollon viestintään.
Reseptien uusiminen. Myös kaikki apteekit näkevät reseptit täältä eikä paperireseptiä tarvita.
Lääketietokanta. Sisältää tiedot lääkkeen hinnasta, korvattavuudesta ja vaihtokelpoisista lääkkeistä.
Potilastiedon arkisto. Terveydenhuollon ammattilaisten versio Omakannasta. Tästä arkistosta terveydenhoitohenkilökunta näkee toistensa sairauskertomusmerkinnät, jos asiakas on luvannut tietojen tallentamisen Kantaan.
Nämä palvelut on otettu käyttöön vaiheittain vuonna 2010. Sitä vanhemmat tiedot ovat paikallisissa potilastietojärjestelmissä.
